Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es
reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una amenaza
mundial. En México, la DM ocupa el primer lugar en número de defunciones por
año, tanto en hombres como en mujeres las tasas de mortalidad muestran una
tendencia ascendente en ambos sexos.
Objetivo y campo de aplicación
La aplicación de esta Norma Oficial Mexicana
contribuirá a reducir la elevada incidencia de la enfermedad, a evitar o
retrasar sus complicaciones y a disminuir la mortalidad asociada a esta causa.
Tiene por objeto establecer los procedimientos
para la prevención, tratamiento, control de la diabetes y la prevención médica
de sus complicaciones.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia
obligatoria en el territorio nacional para los establecimientos y profesionales
de la salud de los sectores público, social y privado que presten servicios de
atención a la diabetes en el Sistema Nacional de Salud.
Conceptos
importantes
- Caso
confirmado de diabetes: a la persona cuyo
diagnóstico se corrobora por medio del laboratorio: una glucemia plasmática en
ayuno 126 mg/dl;: una glucemia plasmática casual 200 mg/dl; o bien una glucemia
200 mg/dl a las dos horas después de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua, criterios diagnósticos de diabetes, en el Sistema Nacional de
Salud.
- Caso
de prediabetes: a la persona con antecedente de padre o
madre o ambos con estado metabólico intermedio entre el estado normal y la
diabetes. El término prediabetes se aplica a los casos tanto de Glucosa Anormal
en Ayunas (GAA), como a los de Intolerancia a la Glucosa (ITG), según los
criterios diagnósticos en el Sistema Nacional de Salud.
- Caso
en control: al paciente bajo tratamiento en el Sistema
Nacional de Salud, que presenta de manera regular, niveles de glucemia
plasmática en ayuno de entre 70 y 130 mg/dl o de Hemoglobina Glucosilada
(HbA1c) por debajo de 7%.
- Caso
en descartado: al caso sospechoso o probable en quien
por estudios de laboratorio se determinan cifras de glucemia no diagnósticas de
diabetes mellitus, presenta signos o síntomas propios de cualquier otro
padecimiento o evento diferente a diabetes mellitus, en ellos puede o no haber
confirmación etiológica de otro diagnóstico. Aquel que no cumple con los
criterios de caso probable (si es sospechoso) o confirmado (si es probable)
- Caso
sospechoso: a la persona con factores de riesgo comunes
para enfermedades no transmisibles: edad (mayor de 20 años), antecedente
heredofamiliar (padres y/o hermanos), sobre peso u obesidad, circunferencia
abdominal mayor de 80 cm en mujeres o 90 cm en hombres, hijo macrosómico en
mujeres, hipertensión arterial.
- Caso
probable: a la persona que en el examen de detección,
presenta una glucemia capilar en ayuno > 100 mg/dl, o una glucemia capilar
casual > 140 mg/dl.
- Diabetes: a la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con
grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos
factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a
la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al
metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.
- Diabetes
tipo 1: al tipo de diabetes en la que existe
destrucción de células beta del páncreas, generalmente con deficiencia absoluta
de insulina. Los pacientes pueden ser de cualquier edad, casi siempre delgados
y suelen presentar comienzo abrupto de signos y síntomas con insulinopenia
antes de los 30 años de edad.
- Diabetes tipo 2: al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una deficiencia en su producción, puede ser absoluta o relativa. Los pacientes suelen ser mayores de 30 años cuando se hace el diagnóstico, son obesos y presentan relativamente pocos síntomas clásicos.
- Define los procedimientos y
acciones para la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la
prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1, tendientes a disminuir la
incidencia de esta enfermedad.
- Establece programas de
atención médica idóneos a fin de lograr un control efectivo de los
padecimientos y reducir sus complicaciones y su mortalidad.
Prevención
La prevención de la diabetes mellitus se
realiza en tres niveles: primaria, secundaria y terciaria.
Prevención
primaria
Tiene como objetivo evitar el inicio de la
enfermedad, existen dos tipos de estrategias de intervención primaria: en la
población general y en la población con factores de riesgo asociados a la
diabetes.
Población
en general:
· Medidas destinadas a modificar
el estilo de vida y las características socioambientales, conforme a los
factores de riesgo que unidas a factores genéticos constituyen causas
desencadenantes de la diabetes.
· Los factores protectores para
la prevención y control de esta enfermedad consisten en modificar los cambios
en el estilo de vida que abarca reducción de peso, una adecuada nutrición, la
realización de ejercicio y la disminución de los factores de riesgo
cardiovascular.
Población
con factores de riesgo:
La
intervención inicial y a lo largo del padecimiento se realizará especialmente
con tratamiento no farmacológico
Se consideran factores de riesgo son: sobrepeso
y obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >45 años
de edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (>4 kg) y/o
con antecedentes obstétricos de diabetes gestacional, mujeres con antecedente
de ovarios poliquísticos; asimismo, se considera dentro de este grupo a las
personas con hipertensión arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL
<40 mg/dl, triglicéridos >250 mg/dl), a los y las pacientes con
enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular
cerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores) y con antecedentes
de enfermedades psiquiátricas con uso de antipsicóticos.
·
Educación para la salud
(folletos, revistas, boletines, etc.)
·
Promoción de la salud:
corrección de factores dentro del estilo de vida.
·
Prevención y corrección de
obesidad: dietas con bajo contenido graso y azúcares refinados y alta
proporción de fibra alimentaria.
·
Uso racional y prescripción
adecuada de medicamentos diabetogénicos, por ejemplo, diuréticos, corticoides,
beta-bloqueadores.
·
Promoción del ejercicio físico
rutinario y programado.
Prevención
secundaria
Estará encaminada a pacientes ya confirmados
con diabetes mellitus y cuyos objetivos son evitar la aparición de
complicaciones agudas, y evitar o retrasar las complicaciones crónicas.
Prevención
terciaria
Estará dirigida a pacientes que presentan complicaciones
crónicas y tiene como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal,
ceguera, pie diabético y evitar la mortalidad temprana por enfermedad
cardiovascular. Estas acciones requieren de la participación de profesionales
especializados en las diferentes complicaciones.
Acciones
a seguir para la prevención
- Control de peso: El control de
peso es una de las metas básicas para la prevención de la diabetes. La
reducción ideal de peso debe ser entre el 5% y el 10% del peso total. Debe ser
una meta anual hasta alcanzar su peso ideal.
- Actividad física: se debe
recomendar a la población general, mantenerse físicamente activa a lo largo de
la vida, adoptando prácticas que ayuden a evitar el sedentarismo. En el caso de
personas de vida sedentaria, se les debe recomendar la práctica de ejercicio
aeróbico, en especial la caminata, por lo menos 150 minutos a la semana.
- Alimentación: Debe promoverse
un tipo de alimentación que sea útil para la prevención de la diabetes,
conforme a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005,
Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia
alimentaria. El equipo de salud deberá ser debidamente capacitado para poder
establecer un plan de alimentación adecuado a individuos con o sin diabetes,
cuando no haya disponibilidad de un nutriólogo.
- Promoción a la salud: fomento
de los estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o retardar la
aparición de la diabetes, se llevará a cabo mediante acciones de promoción de
la salud, se llevará a cabo entre la población general, mediante actividades de
educación para la salud, de participación social y de comunicación educativa,
con énfasis en ámbitos específicos como la familia, la escuela, la comunidad y
grupos de alto riesgo.
- Comunicación social: Los
servicios públicos de salud, con apoyo de los servicios de salud privados,
efectuarán campañas para educar a la población sobre alimentación, actividad
física, obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular. Los mensajes al
público deben enfatizar que el control de tales factores contribuye además a la
prevención y al control de otras enfermedades crónicas importantes.
- Participación social: estimular
la participación comunitaria, así como la colaboración de los grupos y
organizaciones sociales, para promover la adopción de estilos de vida
saludables.
- Educación para la salud: Las
actividades de educación para la salud se deben dirigir principalmente a los
niños, a los jóvenes y a las personas adultas en alto riesgo de desarrollar diabetes.
Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la
salud individual, familiar y colectiva en la materia de diabetes.
Detección 
La detección de la prediabetes y de la diabetes
mellitus tipo 2 se debe realizar en la población general a partir de los 20
años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de
riesgo con periodicidad de cada 3 años, a través del Programa de Acción
específico de Diabetes Mellitus vigente y en campañas en el ámbito comunitario
y sitios de trabajo. Es recomendable que la detección de diabetes, se haga de
manera integrada con otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión
arterial, dislipidemias, tabaquismo, sedentarismo y circunferencia abdominal
anormal, así como otras condiciones clínicas asociadas a la resistencia a la
insulina.
El tamizaje de glucosa en población expuesta,
ayuda a identificar a las personas con diabetes no diagnosticadas, individuos
con alteración a la glucosa en ayuno, permitiendo establecer medidas
preventivas para retardar la aparición de la diabetes, modificando su estilo de
vida.
Diagnóstico
Se establece el diagnóstico de diabetes si se
cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de síntomas clásicos y
una glucemia plasmática casual > 200 mg/dl; glucemia plasmática en ayuno
> 126 mg/dl; o bien glucemia >200 mg/dl a las dos hrs. después de una
carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, sin olvidar que en la
prueba de ayuno o en la PTOG, o en ausencia de síntomas inequívocos de
hiperglucemia, estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un
día diferente.
Las pruebas para el dx de DM en niños y jóvenes
se realizarán si presentan las siguientes características:
·
Si presentan sobrepeso
·
Historia de DM-2 en el primero
o segundo grado familiar
· Signos y/o condiciones de
resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión arterial,
dislipidemia, o síndrome de ovarios poliquísticos).
·
El diagnóstico de la diabetes
tipo 1 deberá hacerse sin dificultad y de manera urgente. Los síntomas de sed,
ingesta de líquidos y micción excesivos deben inducir a la realización
inmediata de pruebas anticuerpos anti-insulares.
En mujeres embarazadas:
·
Se deberá realizar la prueba
de detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si una
hora después de una carga de 50 g de glucosa por vía oral, se encuentra una
glucemia plasmática >140 mg/dl, se efectuará la prueba diagnóstica.
·
Se recomienda que los estudios
iniciales se hagan entre la semana 24 y 28 de embarazo (alrededor de los 6
meses), aunque las mujeres con mayor riesgo pueden ser estudiadas desde antes.
Tratamiento y control
El tratamiento de la diabetes tiene como
propósito aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las
complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la
mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones.
·
Las personas identificadas con
glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, requieren de una
intervención preventiva por parte del médico y del equipo de salud, ya que el
riesgo para desarrollar diabetes mellitus Tipo 2 y enfermedad cardiovascular es
elevado.
·
En las personas con glucosa
anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, de primera intención se
recomienda la intervención no farmacológica (dieta y ejercicio).
·
Tratamiento farmacológico. Se
llevará a cabo conforme a la Guía de recomendaciones para la promoción de la
salud, prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la
prediabetes.
·
El planteamiento de un
programa terapéutico a largo plazo para la o el adulto mayor con diabetes debe
tener en cuenta los siguientes aspectos: valoración de la expectativa de vida,
la existencia de complicaciones propias de la diabetes, la presencia de
trastornos neuropsiquiátricos u otros problemas médicos coexistentes y la
cooperación y facultad del paciente para comprender el programa terapéutico.
·
El médico, en colaboración con
el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación
del plan de manejo integral del paciente, el cual deberá ser adecuadamente
registrado en el expediente clínico
·
El plan de manejo debe incluir
el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacológico, el
tratamiento farmacológico, la educación del paciente, el automonitoreo y la
vigilancia de complicaciones
·
El manejo inicial de pacientes
con diabetes tipo 2 se hará mediante medidas no farmacológicas, mismas que se
deberán mantener durante todo el curso del tratamiento.
El manejo farmacológico se iniciará cuando el médico
tratante así lo juzgue pertinente, incluso desde el diagnóstico, sobre todo en
presencia de hiperglucemia sintomática y para alcanzar metas de control lo más
tempranamente posible, conforme a la Guía de Tratamiento Farmacológico para el
Control de la diabetes mellitus.
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