Los lineamientos considerados en esta
norma repercuten en la calidad de los registros médicos, así como de los
servicios y sus resultados esto con el fin de brindar una atención más
oportuna, responsable, eficaz y amable por parte de médicos, enfermeras y demás
personal del área de la salud. El expediente clínico es un instrumento de gran
relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.
El expediente clínico es conocido por
ser un conjunto de información y datos personales de un paciente, este puede
estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
otras tecnologías, por los cuales se demuestra todos aquellos procesos e
intervenciones del personal de la salud por los que atravesó un paciente en la
atención médica. El expediente clínico también es de gran utilidad para poder describir
el estado de salud del paciente y, además; en casos especiales, incluir datos
de bienestar físico, mental y social del mismo.
Esta norma, establece los criterios
científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Campo de aplicación
Esta norma, es de observancia
obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos
prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios.
Conceptos importantes para su mejor
entendimiento
Atención médica: al conjunto de
servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y
restaurar su salud.
Expediente clínico: al conjunto único de
información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo
tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o
privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Interconsulta: procedimiento que permite
la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a
solicitud del médico tratante.
Pronóstico: al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad.
Puntos Importantes de la Norma
- Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico
Todo profesional de la salud o personal técnico que sea participe en la atención del paciente tendrá la obligación de cumplir todas las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, nombre de la institución a la que pertenece,la razón y denominación social del propietario o concesionario; nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
- Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
- Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud.
- Los datos proporcionados por el titular y que se refieren a su identidad personal e información sobre su padecimiento se le considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
- Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente.
- Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: a) nombre completo del paciente, b) edad, c) sexo, d) número de cama o expediente.
- Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital
- Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
- De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.
- El expediente clínico se integrará a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización.
- Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
- Historia clínica (interrogatorios, exploración física, resultados de estudios de laboratorio y gabinete , diagnostico, pronostico e indicación terapéutica)
- Nota de Evolución
- Nota de referencia/traslado
- Inicial
- Nota de Evolución
- Nota de referencia/traslado
- De ingreso
- Historia Clínica
- Nota de evolución
- Nota de referencia/traslado
- Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
- Nota postoperatoria
- Nota de egreso
- Hoja de enfermería, la cual debe contener lo siguiente: Identificación del paciente, Habitus exterior, Gráfica de signos vitales, Administración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien lo aplica), Procedimientos realizados, Valoración del dolor ( localización y escala), Nivel de riesgo de caídas, Observaciones, Nombre completo y firma de quien elabora.
- Cartas de consentimiento
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